Alors docteur, c’est quoi l’ostéoporose ?

L’ostéoporose est une maladie mal connue sur laquelle on lit tout et son contraire.

J’aimerais vous donner mon opinion.

Je vous demande de bien faire la différence entre résultats de densitométrie osseuse et diagnostic.

L’ostéodensitométrie est un examen permettant de mesurer la densité minérale osseuse (DMO) et à priori d’évaluer la fragilité de l’os.

Lorsque la DMO est basse et qu’elle s’associe à d’autres facteurs de risque, les probabilités de présenter une ostéoporose sont élevées.

Mais ne confondez pas un mauvais résultat de densitométrie osseuse avec une ostéoporose, qui se définit non seulement comme une fragilisation osseuse, mais également comme une modification architecturale de l’os qui, en principe, et en dehors des fractures, n’entraîne aucune douleur.

Résumons-nous : l’ostéodensitométrie ne renseigne que sur la densité osseuse et ne permet pas, à elle seule, de savoir si votre os risque prochainement de casser.

Les « commentaires » accompagnant la description des indices d’importance de la déminéralisation (DMO, voir ci-dessous), qu’il s’agisse d’ostéopénie ou d’ostéoporose, n’ont pas valeur de diagnostic et ne doivent pas vous alarmer. Ils sont là pour alerter et orienter le médecin qui, seul, en fonction d’autres paramètres cliniques et biologiques, aura la possibilité d’évoquer un diagnostic.

Selon la Haute Autorité de Santé et le site officiel de l’Assurance Maladie[1], « l’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la densité osseuse et des altérations de la microarchitecture des os. Ces altérations rendent l’os plus fragile et augmentent le risque de fracture ». (…) L’os est un tissu vivant qui se reconstruit en permanence pour conserver sa solidité. L’os ancien endommagé est remplacé par un nouvel os sain. C’est le remodelage osseux. Ce renouvellement est le fruit du travail de deux types de cellules :

• les ostéoclastes qui détruisent l’ancien os : c’est la résorption osseuse ;
• les ostéoblastes qui fabriquent le nouvel os : c’est la formation osseuse.

L’ ostéoporose serait-elle une vraie maladie ou, selon l’éditeur et journaliste Thierry Souccar,[2] un business juteux ?

Mon sentiment personnel est plus nuancé.

La raréfaction minérale de l’os en fonction de l’âge est un phénomène physiologique et chacun de nous, en fonction de son hérédité et d’une multitude de paramètres, que nous décrivons ci-après, présente ou non un risque.

Affirmer qu’elle est une maladie inventée[3], comme le fait Thierry Souccar, me semble caricatural car cela revient à nier toute possibilité de toute prévention.

Je le rejoins cependant en affirmant qu’elle n’est pas une maladie, mais un vieillissement plus ou moins précoce de l’os, avec les risques fracturaires qui peuvent en découler.

Cette approche de l’ostéoporose n’a d’ailleurs pas que des inconvénients. Elle attire notre attention à propos de prévention, de mode de vie, de prévention nutritionnelle et hormonale etc…

Je ne me résous pas à considérer à priori mes confrères, les fabricants d’appareils de mesure de densité osseuse ou les laboratoires pharmaceutiques comme étant des « businessmen » conscients ou inconscients, manipulés ou manipulant.

Je pense qu’il faut remettre les priorités à leur place :

• ne pas faire un « culte » de la prévention de l’ostéoporose ;
• connaître son terrain familial et ses propres risques ;
• réfléchir à son mode de vie ;
• privilégier les solutions naturelles et nutritionnelles aux solutions médicamenteuses ;
• être très vigilant avec certains médicaments dont l’efficacité est difficile à prouver alors que leurs effets secondaires peuvent être invalidants ;
• attirer l’attention des patients à propos de la « balance bénéfices/risques » et ce, comme avec les états dépressifs, qu’il s’agisse de médicaments ou d’usage de vitamines, minéraux, hormones et substances perçues, à priori, comme naturelles et sans danger.

Ostéoporose : cause ou conséquence ?

L’ostéoporose peut être primitive ou secondaire !

C’est une notion très importante qui justifie à elle seule une consultation médicale.

L’ostéoporose est dite « primitive » quand aucune maladie associée n’en est la cause. Et « secondaire » lorsqu’elle est la conséquence d’une autre maladie qu’il est absolument nécessaire de diagnostiquer afin de pouvoir la traiter.

Ce bilan pourra comporter :

• une vitesse de sédimentation (VS) pour apprécier l’inflammation ;
• un dosage de la TSH afin de s’assurer de l’absence de pathologie de la thyroïde ;
• un dosage de la parathormone afin de s’assurer de l’absence de pathologie des parathyroïdes car une éventuelle déficience en calcium et vitamine D induit un hyperparathyroïdisme réactionnel qui stimule anormalement la résorption osseuse et aggrave l’ostéoporose ;
• un dosage hormonal en fonction du sexe et, selon moi, un dosage de Sulfate de DHEA ;
• un bilan dit « phosphocalcique » avec dosage de la calcémie et de la phosphorémie, de la créatininémie, de la calciurie, de la phosphaturie, de la créatininurie, sur les urines de 24 heures ;
• un dosage des marqueurs de remodelage osseux (voir ci-dessous) ;
• un dosage de la vitamine D (vitamine OH D2/D3) cause d’ostéomalacie[4] ;
• un dosage des taux de fer (ferritine) ou de zinc.

Ce bilan permettra d’écarter d’autres maladies comme un myélome, des métastases osseuses, une hyperparathyroïdie primitive, des perturbations rénales avec élimination du phosphore…

L’ostéodensitométrie : comment, pourquoi ?

L’ostéodensitométrie est un examen peu irradiant[5] pratiqué chez certains rhumatologues, dans des cabinets de radiologie en ville ou par des centres radiologiques spécialisés, qui permet de mesurer la densité minérale de l’os.

Le remboursement par les caisses d’Assurance Maladie est soumis à des conditions très précises[6].

L’ostéodensitométrie permet d’affiner notre connaissance de la solidité osseuse et c’est en ce sens que je la conseille :

• même avant la ménopause, dès qu’il y a un risque de fragilité osseuse, du fait de l’hérédité, de l’existence antérieure de fractures ou de déficits hormonaux ;
• au début de la ménopause, pour avoir une « image de référence ». Mais attention : si la première image ne pose pas de problèmes, il n’est pas indiqué de refaire un examen avant au moins 5 années ;
• si la personne a suivi un traitement anti-inflammatoire de cortisone pendant plus de 3 mois.

N’interprétez pas « à la lettre » vos résultats

Les résultats de l’ostéodensitométrie sont exprimés en « écarts » par rapport à des moyennes standards que l’on nomme Ds.

Score T > -1 Ds : la densité minérale osseuse se situe au-dessus de la moyenne des densités osseuses de référence -1. C’est un résultat normal.

Score T compris entre -1 et -2,5 Ds : la densité minérale osseuse se situe entre la moyenne de référence -1 et cette même moyenne -2,5 écarts-types. On parle d’« ostéopénie ».

Score T < -2,5 Ds : la densité minérale osseuse est inférieure à -2,5 écarts-types au-dessous de la moyenne de référence. On invoque le risque d’ostéoporose.

Le score-T fourni par l’ostéodensitométrie est donc un indicateur parmi tant d’autres. Rien de plus.

Pour bien interpréter une ostéodensitométrie, il est essentiel de connaître les antécédents de la personne :

– Antécédents familiaux : a-t-on diagnostiqué de l’ostéoporose chez vos parents ; ou l’un d’eux s’est-il fracturé le col du fémur à la suite d’un choc ou d’une chute sans gravité ? L’un deux est-il voûté ?

– Facteurs cliniques : avez-vous 40 ans ou plus, avez-vous eu, à la suite d’un choc ou d’une chute sans gravité, une fracture osseuse ? Tombez-vous fréquemment et sans raison (plus d’une fois par an). Votre taille a-t-elle diminué de plus de 3 cm après l’âge de 40 ans ? Ou avez-vous perdu plus d’un centimètre de taille tous les dix ans ? Êtes-vous trop maigre (votre IMC[7] est-il inférieur à 19 kg/m²) ?

– Antécédents personnels : avez-vous pris des corticoïdes (cortisone, prednisone, etc.) pendant plus de trois mois consécutifs ? Avez-vous eu des problèmes thyroïdiens ou parathyroïdiens [8] ?

– Antécédents en fonction du sexe :

• pour les femmes de plus de 45 ans : votre ménopause a-t-elle commencé avant l’âge de 45 ans ? Avez-vous eu une interruption de votre cycle menstruel sans explication évidente ? Avez-vous eu une ablation des ovaires sans compensation hormonale ?
• pour les hommes : avez-vous présenté des signes d’impuissance, d’un manque de libido ou d’autres symptômes liés à un faible taux sanguin de testostérone ? Avez-vous des taux plasmatiques trop bas de testostérone ?

Les marqueurs de remodelage osseux (ou de résorption osseuse) au secours de l’ostéodensitométrie

Pour des raisons que j’ignore, les marqueurs de remodelage osseux sont souvent méconnus du grand public et même des médecins.

Ce sont des indicateurs biologiques de l’activité des ostéoblastes, ces cellules à l’origine de la reconstruction osseuse.

Il existe un marqueur dans le sang ou plutôt dans le plasma et un autre dans les urines.

Dans le plasma, on dose le CrossLaps sérique (CTX) ou télopeptides C du collagène. Dans les urines ce sont les désoxypyridinolines libres urinaires (molécule de pontage des fibrilles de collagène osseux).

Ils n’ont d’intérêt qu’en complément de l’ostéodensitométrie. Comme elle, ils n’autorisent pas à poser un diagnostic. L’intérêt de ces marqueurs (comme leur nom l’indique) est de suivre les résultats d’une stratégie de traitement de l’ostéoporose.

Ils ont une valeur prédictive du risque de fracture ostéoporotique : la normalisation des taux est toujours de bon augure.

Contrairement à l’ostéodensitométrie on peut les répéter tous les 3 à 6 mois et suivre ainsi l’efficacité des mesures proposées pour augmenter la solidité osseuse.

Les marqueurs de remodelage osseux peuvent être utilisés comme marqueurs de réponse thérapeutique (retour à des taux normaux en 3-6 mois avant les variations de la densité minérale osseuse (1-2 ans).

Comment préciser le risque de fracture ?

Buvez-vous régulièrement de l’alcool au-delà des limites dites raisonnables[9] ? Fumez-vous, ou avez-vous fumé pendant de longues périodes ? Votre niveau d’activité physique est-il inférieur à 30 minutes par jour (ménage, jardinage, marche, footing, etc.) ? Votre alimentation risque-t-elle d’être déficitaire en minéraux ?

Contrairement aux opinions classiques, je ne me focalise pas sur le calcium et les produits laitiers, mais sur l’ensemble des minéraux comme le magnésium, le zinc et la silice… À vrai dire, je ne suis pas du tout certain que l’hyperconsommation des produits laitiers actuels contenant des traces d’antibiotiques, de pesticides et autres perturbateurs endocriniens puisse être considérée comme un réel bienfait[10].

Avons-nous tous le même risque vis-à-vis de l’ostéoporose ?

Le risque d’ostéoporose est très divers car en grande partie génétique (d’où l’importance de connaître les problèmes osseux de ses parents).

La masse osseuse se maintient en général à son maximum environ 20 ans chez l’homme, puis diminue de 0,5 à 1 % par an. Chez la femme, la décroissance de la masse osseuse commence quelques années avant la ménopause et se poursuit au rythme de 1 à 2 % par an durant 8 à 10 ans, puis ralentit jusqu’à ce que son rythme soit le même que chez l’homme.

Chez certains, cette diminution de la masse osseuse est sans conséquence grave, mais chez d’autres, une ostéoporose peut se constituer, notamment chez ceux qui ont la plus faible masse osseuse maximale, ou qui présentent certains facteurs de risque. Cette ostéoporose s’accroît avec l’âge et elle est d’autant plus marquée que les facteurs de risque sont nombreux.

Alors, comment la prévenir ?

La réponse à la prévention de l’ostéoporose est complexe et je ne vous confierai que l’essentiel de mes stratégies personnelles qui se résument en trois axes :

• le mode et style de vie ;
• l’alimentation et/ou, si besoin, la supplémentation ;
• les médicaments.

Agir sur les modes et styles de vie :

• L’ensoleillement est la première des mesures de prévention, à condition qu’il soit possible. Où habitez-vous ? Au nord, au sud ?… Vous mettez-vous régulièrement au soleil ? Dix minutes d’exposition par jour dans les pays de soleil, les bras et le torse découverts… voici encore la meilleure façon de fabriquer « notre » vitamine D naturelle, qui constitue un des éléments principaux de prévention de la maladie.

Malheureusement c’est un « challenge impossible pour certains » et il faudra avoir recours à d’autres méthodes alimentaires ou nutritionnelles.

• L’arrêt du tabac et la limitation des prises d’alcool. On n’en connaît pas très bien les causes, mais c’est un fait indéniable : les fumeurs et les grands buveurs font plus volontiers de l’ostéoporose.
• L’activité physique régulière est indispensable à tout âge. Selon l’ANSM[12], l’activité physique doit être réalisée en charge, pendant une heure, 3 fois par semaine ; l’INPES[13] conseille 30 minutes de marche par jour. Chez la femme ménopausée, l’exercice ralentit la diminution de la masse osseuse, et ce bénéfice va persister même si la femme abandonne cette activité. Chez le sujet plus âgé, en plus du bénéfice pour la masse osseuse, l’exercice va permettre d’entretenir la musculature, favoriser l’équilibre, et diminuer le risque de chute et de fracture.

Personnellement, je recommande, à minima, une gymnastique au sol d’une dizaine de minutes au moins trois fois par semaine, en alternance avec des exercices du haut du corps avec de petites haltères et éventuellement un peu de « gainage ». Ainsi que, trois fois par semaine, 40 minutes de vélo d’appartement (ou tapis, ou rameur) d’intensité modérée, ou 20 minutes « d’exercice fractionné à haute intensité » (HIIT)[14]. Bien entendu, toute pratique sportive est bienvenue et il faut rappeler que toute reprise après une période d’arrêt nécessite un bilan cardiologique.

• Le maintien du poids : ni trop ni trop peu. Les risques d’ostéoporose sont augmentés chez les personnes trop maigres (IMC < 19) mais ils le sont également chez les obèses, en particulier chez ceux qui grossissent après la ménopause, où la graisse abdominale, en plus de son rôle inflammatoire, risque de capter et séquestrer un certain nombre de nutriments qui auraient été plus bénéfiques à la santé osseuse. L’idéal consiste à essayer par son mode de vie, d’alimentation et sa pratique d’exercice, de maintenir tout au long de sa vie un IMC entre 20 et 25 et surtout d’éviter les périodes d’amaigrissement trop rapide, génératrices d’ostéoporose.

Dans une prochaine lettre, j’aborderai quelles sont, selon moi, les mesures diététiques et nutritionnelles à prendre pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose.

Docteur Dominique Rueff