Cholestérol : ne vous en débarrassez pas trop vite !

Peu de médicaments ont donné lieu à autant de polémiques parmi les patients et les prescripteurs.

Je parle bien sûr des médicaments anticholestérol, les statines…

Je n’ai nullement envie de prendre parti dans ces polémiques. Je voudrais au contraire vous aider à vous faire votre opinion.

Pour cela, je vais partager avec vous mon expérience personnelle, clinique et thérapeutique.

Attention, je ne suis ni cardiologue, ni expert en lecture de conclusions d’études dites « multicentriques randomisées ».

Ce sont ces études auxquelles se réfèrent la Fédération française de cardiologie et bon nombre de cardiologues. Ces mêmes études que réfutent encore et encore, avec des arguments très convaincants, les détracteurs des statines comme le docteur Michel de Lorgeril [1] et les professeurs Bernard Debré et Philippe Even [2].

Prenons un peu de distance avec les polémiques, qui n’apportent pas forcément la sérénité pourtant très bénéfique pour le cœur…

À mon sens, la priorité est de sauver des vies en maîtrisant mieux le risque cardiovasculaire dont le cholestérol n’est que l’un des paramètres. J’y reviendrai.

Avant de commencer, il me semble important de bien savoir de quoi on parle.

Le cholestérol : ne le chassez pas trop vite !

Le cholestérol dont tout le monde parle à tort et à travers, qu’est-ce au juste ? C’est une graisse apportée pour un tiers par l’alimentation et aux deux tiers synthétisée par le foie. Lorsque les taux sont normaux, le cholestérol assure la protection de nos artères. Il est essentiel à nos membranes cellulaires dont il assure la bonne fluidité et la bonne perméabilité.

Il intervient dans la production des sels biliaires et donc dans le processus digestif.

Le cholestérol est « au sommet » de la pyramide de production des hormones stéroïdes qui sont toutes indispensables à notre équilibre physique et psychique. Ces hormones sont toutes métabolisées à partir du cholestérol et son taux les affecte toutes.

Il est à l’origine de la prégnénolone, indispensable à notre bonne santé cérébrale, puis de la DHEA (hormone androgène et surrénalienne), de l’aldostérone (maintien de la tension artérielle). Et aussi de toutes les hormones sexuelles : les androgènes chez l’homme notamment la testostérone, les œstrogènes et la progestérone pour la femme (attention, cette dernière joue également un rôle important dans la physiologie masculine [3]).

Le cholestérol est également indispensable à une bonne synthèse de la vitamine D : c’est capital pour la calcification osseuse mais aussi pour la prévention de nombreuses maladies, comme certains cancers et maladies cardiovasculaires [4].

Combien d’œufs faut-il manger ?

Synthétisé à 70 % par notre foie, le tiers restant venant de l’alimentation, le cholestérol provient des produits d’origine animale (viande, charcuteries, laitages…) ainsi que des œufs, des poissons, des crustacés…

Faut-il consommer des œufs ? C’est une question que posent souvent les patients.

La réponse est « oui », trois fois « oui »…

Raisonnablement, vous pouvez en manger quatre à six par semaine, à condition de ne pas les faire cuire dans la graisse et de préférer, si possible, les œufs oméga-3 [5].

Ce qui pourrait vous arriver si vous avez vraiment trop peu de cholestérol…

Un cholestérol spontanément trop bas influence toutes les synthèses hormonales. Il peut être la conséquence d’une action thérapeutique inappropriée mais aussi naturellement et génétiquement bas. Ce sont des malades difficiles car ils sont souvent affaiblis, à la limite de la fatigue chronique physique ou psychique. Certains sombrent dans la dépression, avec parfois même des idées suicidaires. J’ai aussi retrouvé de nombreux malades psychotiques dans cette catégorie.

Comment s’en sortir ?

L’action combinée des huiles de poisson, de l’activité régulière, d’un régime riche en antioxydants et en protéines de bonne qualité, de larges portions de légumes verts et souvent de supplémentations vitaminiques (vitamines C, B et D…) et minérales (zinc, magnésium…), parfois, d’une supplémentation hormonale mesurée et surveillée permet à certains de « sortir la tête de l’eau ». Mais ce n’est pas toujours évident : certains troubles précoces de la libido ou des ménopauses prématurées en sont la conséquence.

La vérité sur le bon et le mauvais cholestérol !

On utilise depuis des années les termes de bon et mauvais cholestérol. Ce n’est pas juste : il faudrait en réalité parler « de bonnes ou mauvaises » protéines de transport du cholestérol. Ce sont les lipoprotéines … et là tout commence à s’éclairer.

• Il y a donc les « High Density Lipoproteins » ou HDL, que l’on appelle le « bon cholestérol ». Ces protéines récupèrent le cholestérol en excès et le ramènent au foie où il est transformé avant d’être éliminé.
• Et il y a aussi les « Low Density Lipoproteins » (LDL), qui transportent le cholestérol du foie vers les cellules et les parois vasculaires.

Quand le mécanisme se dérègle, le LDL-cholestérol s’accumule et peut devenir, sous certaines conditions (surtout quand il est oxydé), un des acteurs de la formation de plaques d’athérome. C’est comme cela que, peu à peu, les artères se bouchent, ce qui peut provoquer un accident cardiovasculaire cérébral (AVC) ou des coronaires (infarctus du myocarde).

Plus le taux sanguin de HDL-cholestérol est élevé, plus le risque d’athérosclérose est faible ; a contrario le risque d’athérosclérose est d’autant plus fort que le LDL-cholestérol est élevé.

Les patients sont souvent surpris que leur médecin n’inscrive pas « cholestérol » sur leur ordonnance de bilan car c’est la mention « EAL » qui est le plus souvent inscrite, c’est-à-dire « examen des anomalies lipidiques ».

Cet examen comporte :

• Le taux de cholestérol total
• Le taux de cholestérol HDL
• Le taux de cholestérol LDL
• Le rapport cholestérol total/cholestérol HDL qui, en moyenne, devrait être inférieur à 5, mais plus il est bas, plus l’on est protégé ce que j’ai pu vérifier tout au long de mon exercice.
• Les triglycérides.

Il est très important de préciser que cet examen doit être fait strictement à jeun de 12 heures. Pour ma part, j’ai toujours conseillé à mes patients de ne pas dîner (ou très peu et sans gras) la veille au soir.

Suivant une tendance que l’on peut résumer par « lower is better » on assiste ces dernières années à une inflation à la baisse des valeurs normales recommandées par les laboratoires. Pour le docteur de Lorgeril et le professeur Even, ce serait une conséquence de la volonté des laboratoires « de vendre des statines » à tout prix.

Pourtant, cette marche forcée à la baisse des taux de cholestérol peut avoir un très fort prix extracardiaque, notamment du fait de l’effondrement d’un antioxydant majeur aux propriétés vasculoprotectrices, la coenzyme Q10.

À ce propos je me souviens d’une mauvaise plaisanterie qui en dit long :

• De quoi meurent les patients dont le cholestérol est trop abaissé ?
• De suicide…

Beaucoup de cardiologues n’attachent pas beaucoup d’importance à ces normes très basses mais plutôt à l’accumulation des facteurs de risque, qui représente un bien plus grand danger que le taux élevé de cholestérol seul.

Globalement : si vous n’avez pas de facteur de risque et que votre taux de mauvais cholestérol (LDL) est inférieur à 1,60 g/l, que votre taux de triglycérides est inférieur à 1,50 g/l et que votre taux de bon cholestérol (HDL) est supérieur à 0,40 g/l, il n’y a pas lieu de s’inquiéter.

Le taux de cholestérol total (CT), n’est donc pas la meilleure alerte.

Si on doit en rester à l’interprétation du « bilan des anomalies lipidiques » c’est, à mon avis et selon mon expérience, le rapport cholestérol total/cholestérol HDL ainsi que le taux de triglycérides qui doivent, en premier lieu, être pris en compte.

Les triglycérides : qu’est-ce que c’est ?

Les triglycérides sont des molécules lipidiques formées dans l’intestin grêle à partir de graisses que nous consommons. Elles sont également produites dans le foie à partir de l’excès de sucre dans notre alimentation.

Un taux de triglycérides supérieur à 2 grammes par litre de sang sur le bilan « EAL » est considéré comme augmentant le risque cardiovasculaire.

Il peut être corrélé à un hyperinsulinisme, un surpoids important, à un risque de diabète, une trop grande consommation de sucres, de sel ou d’alcool.

Mais les triglycérides, comme le cholestérol, ont leur raison d’être : ce sont des sources d’énergie dans nos activités quotidiennes car ils transportent également les vitamines A, E, D et K dans le sang.

Que penser des médicaments anticholestérol ?

On ne parle que des statines parce qu’elles sont devenues, statistiquement, les médicaments anticholestérol les plus prescrits.

Depuis la fin des années 80, ces molécules ont en effet supplanté leurs prédécesseurs car beaucoup plus actives sur les taux de cholestérol… pour le meilleur ou pour le pire, selon certains.

Historiquement, et avant que les statines ne pénètrent le marché, les médecins prescrivaient des « fibrates ». Ces médicaments diminuaient le taux de cholestérol LDL mais aussi en partie le taux de triglycérides, et c’est leur avantage sur les statines. Ils sont encore utilisés de nos jours lorsque les statines sont restées sans effet ou ont provoqué des effets indésirables insupportables. Mais les fibrates ont aussi leurs effets indésirables qui sont différents de ceux des statines : troubles de la digestion, nausées, diarrhée, démangeaisons, urticaire, photosensibilité, vertiges ou fatigue. Des cas de calculs biliaires ont également été rapportés.

L’association de fibrates et de statines est déconseillée, car elle augmente le risque de toxicité musculaire.

Il existe aujourd’hui d’autres hypolipémiants qui sont proposés seuls ou en association avec les statines.

L’ézétimibe seul ou associé à la simvastatine est un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol. Son association à une statine est envisageable pour réduire une hypercholestérolémie en cas d’efficacité insuffisante de la statine seule malgré une bonne observance, une posologie appropriée et un régime alimentaire bien suivi.

Mais son effet est faible et lorsqu’une statine n’est pas bien supportée, il ne l’est pas en général non plus.

D’autres antilipémiants comme les résines sont aujourd’hui presque anecdotiques.

Faut-il vraiment brûler les statines ?

Les statines [6] forment une classe de médicaments très efficaces sur les taux de cholestérol.

Elles agissent en diminuant la synthèse de celui-ci. Les autres effets probables selon la grande majorité des études [7] seraient une réduction de la progression de la plaque athéromateuse, des marqueurs vasculaires de l’inflammation et une amélioration de la dysfonction endothéliale. Ces effets seraient dus aux propriétés « pléiotropes » des statines (qui agiraient comme des donneurs de NO ou oxyde d’azote).

Les statines inhibent aussi la fabrication d’ubiquinol (ou coenzyme Q10 réduite). Cette molécule ubiquitaire est un puissant antioxydant, qui intervient entre autres au niveau mitochondrial pour neutraliser les radicaux libres.

Elles inhibent également la fabrication de plusieurs familles de molécules très importantes.  Cette action à large spectre est très peu étudiée car les statines interviennent sur le système immunitaire. Elles ont ainsi une sorte d’effet immunosuppresseur qui semble diminuer l’inflammation et, selon certains, le stress oxydant.

Elles auraient aussi un effet préventif dans de nombreuses autres maladies qui n’est pas formellement démontré. C’est le cas notamment de l’insuffisance cardiaque, de la prévention ou de la modulation de certains cancers, (dont ceux du côlon ou ceux du poumon), de la réduction des fréquences des fractures lors de l’ostéoporose, dans la prévention des thromboses veineuses profondes ou dans celle de certaines démences ou de la néphropathie induite par les produits de contrastes iodés que l’on utilise justement pour visualiser les artères irrigant le cœur (coronaires) et en cas de poses de stents ou de dilatation de ces mêmes artères.

La multiplicité de ces effets est sans rapport avec l’action sur le cholestérol. Ils pourraient être dus à leurs propriétés anti-inflammatoires ou antioxydatives.

L’utilité des statines a été totalement décriée il y a plusieurs années déjà par le professeur Bernard Debré, urologue, et Philippe Even, président de l’institut Necker, dans leur Guide des 4 000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux. Le docteur Michel de Lorgeril conteste la véracité des conclusions des études internationales qui de plus, selon lui, auraient été conduites sur des durées introduisant un biais favorable à des conclusions positives.

Pourquoi faudrait-il maîtriser la prescription de statines ?

En réponse à ces contestations, la Haute Autorité de Santé a publié en février 2013 un communiqué de presse clarifiant son point de vue après analyse de nombreuses études scientifiques : elle y confirme le bénéfice des statines après un premier accident cardiovasculaire (prévention dite « secondaire ») et dans le cas des patients à haut risque cardiovasculaire en prévention dite « primaire ».

Cependant, la Haute Autorité de Santé constate (ce qui est d’ailleurs aussi mon avis personnel) qu’il a existé en France un « recours abusif aux statines ». Ces prescriptions étaient souvent fondées sur le seul taux de cholestérol ou de cholestérol LDL chez des patients à faible risque cardiovasculaire qui ont un taux élevé de cholestérol HDL et donc un rapport cholestérol total/cholestérol HDL inférieur à 3 ou 3,5.

Les statines sont métabolisées dans le foie et par l’intermédiaire des cytochromes P 450 et leur action pourrait être inhibée par le jus de pamplemousse qui est totalement déconseillé en cours de traitement.

Les effets secondaires des statines (et des autres anticholestérol)

Comme la plupart des médicaments, les statines présentent des effets secondaires.

Mais attention : les opinions trop partisanes et tranchées des uns et des autres ne peuvent tenir compte de chaque cas particulier [8].

En France (mais aussi dans d’autres pays) la médiatisation de certains propos alarmistes sur les statines a conduit de nombreux patients, à risque cardiovasculaire, à brutalement arrêter leur médicament, sans que les conséquences aient pu être correctement évaluées.

La première statine (simvastatine) fut mise sur le marché en 1988.

Puis vinrent toutes les autres qui, en principe, étaient plus efficaces et mieux tolérées, dont une qui a dû être retirée du marché à cause d’accidents musculaires graves et d’insuffisance rénale.

Les suivantes, par date d’introduction sur le marché, ont été présentées comme plus efficaces et moins sujettes à effets secondaires ce qui, dans la pratique, n’est pas du tout évident. Quand l’une n’est pas supportée, le médecin en propose une autre, ou une association avec un autre antilipémiant.

• Les effets secondaires tendineux musculaires (douleurs) restent le premier problème des statines. Environ 5 % des patients qui prennent des statines ont des effets secondaires musculaires gênants qui vont les obliger à arrêter ou moduler le traitement. Pour la grande majorité, il est très mineur, avec une petite fatigabilité, quelques courbatures supportables.
• Selon les données de chercheurs britanniques qui ont analysé les dossiers de plus de 2 millions de patients, dont 16 % étaient ou avaient déjà été traités avec des statines. Pour chaque tranche de 10 000 usagers, la prise de statines sur 5 ans permet d’éviter 271 cas de maladies cardiaques, et de 8 le nombre de cas de cancer de l’œsophage.
• Toutefois, elle provoque aussi 307 cas additionnels de cataractes, 74 cas de dysfonction du foie, 39 cas de myopathie et 23 cas supplémentaires d’insuffisance rénale modérée ou grave.
• Ces effets indésirables sont apparus aussi fréquemment chez les hommes que chez les femmes, sauf pour la myopathie ou dégénérescence des muscles, qui a touché près de 2 fois plus d’hommes que de femmes.
• Certaines statines, mais aussi certains fibrates, peuvent provoquer des démangeaisons du cuir chevelu et des pertes de cheveux.
• On relève aussi des maux de tête et quelques troubles digestifs mineurs.
• Les autres effets sont plus rares et apparaissent avec des doses importantes (qui vont justifier l’un de nos chapitres suivant : l’accompagnement des statines) et surtout avec une mauvaise hygiène de vie et une consommation excessive d’alcool. Il devient donc difficile d’attribuer aux seules statines l’aggravation d’une insuffisance hépatique ou rénale, d’un diabète ou d’une cataracte….

Certains effets secondaires peuvent être dus à la baisse de la coenzyme Q10, dont nous reparlerons.

Dans ces cas-là, évitez vraiment les statines

Les statines sont contre-indiquées ou déconseillées :

• Si on est âgé de moins de 18 ans
• Chez les femmes enceintes (effet tératogène non exclu) ou qui allaitent
• Chez les personnes âgées de plus de 70 ans (il s’agit plutôt d’un intérêt préventif moindre chez la personne très âgée)
• Chez ceux consommant beaucoup d’alcool
• En cas de maladie hépatique évolutive ou d’insuffisance rénale sévère
• En cas de myopathie ou de douleur musculaire et tendineuse préexistante
• En cas d’hypersensibilité aux statines
• En cas de perturbation du bilan hépatique (hypertransaminasémie) ou de troubles digestifs importants.

Comme toujours, le médecin devrait mieux informer son patient et l’alerter sur les contre-indications et les effets secondaires possibles. Mais son rôle est aussi de dédramatiser. Il pourrait surtout être sensible à chaque réaction de son patient.

Il me semble aussi que le médecin devrait l’informer de l’existence de la polémique en cours, afin qu’il ne soit ni effrayé ni surpris lors de la survenue de certains effets.

Vous l’avez vu, j’ai essayé de traiter cette question des statines avec beaucoup de prudence. Il me semble que l’on ne devrait ni encenser ni diaboliser ces médicaments, mais les proposer au cas par cas en tenant compte à la fois du bilan lipidique et surtout du rapport CT/C HDL, du bilan complet, objectif et individuel du risque cardiovasculaire et en supplémentant en coenzyme Q10 si possible sous forme réduite (de préférence ubiquinol).

Dr Dominique Rueff