Et si j’avais un cancer de la prostate… ?

Après ma lettre consacrée à l’hypertrophie de la prostate, je vous en adresse une seconde, consacrée cette fois au tristement célèbre « cancer de la prostate ». L’annonce d’un cancer, même de la prostate, n’est pas un moment facile. J’aimerais trouver les mots pour le relativiser et l’apaiser. Bien que certains (rares) soient plus agressifs [1] que d’autres, le cancer de la prostate est une maladie souvent asymptomatique [2] à évolution naturelle lente, partagée par le plus grand nombre d’hommes vieillissant [3] au-delà de la cinquantaine. C’est une bonne raison pour engager une surveillance régulière [4] de sa prostate dès la cinquantaine [5] tout en sachant (c’est le cas pour toute maladie), qu’aucune surveillance n’est sûre à 100%. Mais l’essentiel reste de vous inviter à dédramatiser l’annonce de cette maladie. J’ai toujours en mémoire ce que répondait le Professeur Lucien Israel aux patients qui s’inquiétaient de leur devenir :

• Rassurez-vous, vous avez plus de chance de mourir d’un pot de fleur sur la tête, par jour de grand vent, que de votre maladie!

Sans revenir à ces réserves à propos des statistiques (lien lettre « cancer combattants joyeux »), il est vrai qu’il avait raison.

L’évolution du cancer de la prostate se fait en général sur plus de 10 ans. Dans certains cas il peut ne pas être découvert du vivant du patient : beaucoup d’hommes meurent avec un cancer de la prostate sans que celui-ci soit à l’origine de leur décès puisque les analyses histologiques le confirment presque toujours « post mortem » au-delà de 80 ans.

Le dépistage du cancer de la prostate

Systématique après 50 ans, le dépistage doit être fait par votre médecin traitant ou votre urologue et ne doit jamais se limiter à un seul un dosage biologique de PSA [6] [7]. Le toucher rectal [8] (TR) vient en complément systématique de l’examen biologique. Le médecin vous proposera, si besoin, de compléter par une échographie sus-pubienne ou transrectale [9] et pourra, en cas de doute, proposer, en milieu hospitalier, une ponction biopsie [10] de la prostate souvent réalisée sous échographie. Ces examens ne sont pas plaisants. Mais quelle que soit la nature ultérieure de la prise en charge, ils permettent d’affirmer ou d’infirmer la présence du cancer. Notez que comme pour tout examen médical un résultat négatif n’élimine pas à 100% le doute. Il capital cependant de bien comprendre :

• Qu’aucun examen à lui seul, et surtout pas le PSA, ne permet d’affirmer ou d’infirmer un cancer. Un PSA mal réalisé, après un rapport sexuel, du vélo, du cheval… sera faussement trop élevé. Une simple inflammation, infection avec ou sans hypertrophie de la glande va le fausser en excès. A l’inverse la prise de certains médicaments que j’ai cités dans une précédente lettre peut artificiellement le faire baisser.
• Plus que l’examen lui-même, c’est l’évolution de deux examens (PSA et TR) qui vont déjà donner une meilleure perception du problème.
• En cas de doute, il faut s’assurer que le médecin a bien demandé le PSA total et libre : c’est l’évolution de ce rapport, dans le temps, qui permettra de mieux évaluer la situation.
• Il est inutile de refaire des examens tous les mois. Le refaire tous les ans me semble une bonne pratique.
• Que l’angoisse (légitime) n’est jamais bonne conseillère : la peur n’évite pas le danger.

Mais au fait, de quel danger parle-t-on ?

L’annonce de la maladie

Dédramatiser et relativiser !!! Cela doit être le maître mot. Bien entendu, vous n’allez ni rester les bras croisés ni « faire l’autruche ». Evaluez votre « consultation d’annonce de la maladie » et reportez-vous à la précédente lettre (lien) que j’ai publiée. Dans pratiquement tous les cas, vous avez le temps de vous faire bien expliquer ce qu’il en est, la nature de votre maladie, vos risques à terme… tout en relativisant. Au risque de me répéter, les statistiques sont toujours à prendre avec recul. Si vous ne vous sentez pas en confiance ni bien informé, prenez, si besoin, un second avis, mais surtout ne vous précipitez pas vers des solutions agressives ou radicales : il est peut-être simplement temps de changer quelques habitudes et d’attendre quelques mois pour refaire un contrôle.

S’il reste local, le cancer de la prostate est sans conséquences

Pourquoi ce dépistage et surtout l’imagerie (échographie, parfois IRM) sont-ils tellement importants ? Parce que ce type de cancer reste sans conséquences tant que la paroi prostatique n’a pas été atteinte ni dépassée. A ce stade, il est et doit être considéré comme un cancer strictement local, sans possibilités de métastases et doit être traité comme tel. Seule l’évolution de deux examens à quelques mois de distance permet d’évaluer « l’agressivité » de ce cancer et à contrario les effets des mesures proposées et surtout de celles que vous aurez mises en place. L’imagerie, la biologie et la répétition du TR vous permettent facilement de mesurer vos progrès. Il reste, en effet capital que le cancer reste local [11] car, au-delà, il devient une maladie potentiellement métastasique, d’abord dans les ganglions, puis le corps entier, le plus souvent les os et moins souvent dans le cerveau, le poumon ou le foie. Cette maladie ne sera plus traitée médicalement comme la première : le traitement sera alors systémique et associera le plus souvent radiothérapie, hormonothérapie, puis chimiothérapie. Malheureusement ces méthodes, au fil des ans, auront de plus en plus de mal à contenir la maladie et à en freiner l’évolution. C’est pour éliminer d’emblée la présence de métastases que, lors d’une première consultation, le médecin vous proposera souvent un bilan dit « d’extension » qui associe :

• Une scintigraphie osseuse, pour s’assurer qu’il n’y pas de métastases osseuses,
• Une IRM du pelvis, pour visualiser les ganglions proches de la prostate,
• Une radio, scanner ou IRM pulmonaire pour s’assurer de l’état des poumons,
• Plus rarement, une IRM cérébrale.

Prostate, mode de vie, d’alimentation et environnement.

Il est aujourd’hui démontré que l’environnement et le mode de vie jouent un rôle dans le développement précoce du cancer de la prostate. On doit citer :

• L’âge : 95% d’entre eux surviennent entre 55 et 90 ans, l’âge moyen d’apparition étant de 73 ans,
• L’origine ethnique : il est plus fréquent chez les populations noires américaines et moins fréquent chez les asiatiques grands consommateurs de phytoestrogènes de soja.
• L’influence de l’alcool et du tabac sont mal évaluées. La fréquence anormale de ces cancers en Martinique fait craindre l’influence probable de certains pesticides.
• L’abstinence sexuelle est considérée comme un facteur néfaste et plus particulièrement l’absence totale d’orgasme [12] ce qui permet à certains de conseiller la masturbation en cas d’absence de partenaire sexuelle, d’autant qu’il élimine le risque infectieux [13]…
• Une autre étude de l’Université [14] de Harvard met en balance une consommation modérée d’alcool et une abstinence totale.
• Une alimentation trop riche en graisses et protéines animales, donc en viandes, fromages durs et charcuteries est souvent évoquée par les études. Je pense qu’il serait également bon d’insister sur le fait d’éviter la consommation d’acides gras trans (fritures, biscuits, margarines..), que je dénonce régulièrement.
• La normalisation du poids, et surtout le fait d’éviter des prises ou pertes de poids trop rapides, est recommandée, ainsi que, comme pour pratiquement tous les autres cancers, l’exercice régulier. Mais attention à certains sports comme le vélo ou l’équitation qui peuvent traumatiser la prostate.
• Je vous recommande une alimentation riche en légumes colorés comme les tomates, le melon d’eau et les carottes. Les chercheurs se sont beaucoup interrogés sur les pouvoir de nutriments tels le bêta-carotène ou le lycopène [15] et se sont, aussi demandés s’il n’y avait pas, dans les tomates [16] d’autres facteurs protecteurs. Bien que certaines de ces études soient contestées, augmenter votre consommation de tomates cuites avec de l’huile d’olive, du poivre et curcuma… ou vous supplémenter en lycopène et caroténoïdes ne vous fera aucun mal ! N’oubliez ni les oignons ni l’ail qui ont un effet protecteur démontré par des études « cas contrôles », ni les composés organo-sulfurés inhibant la croissance des cellules prostatiques en culture, les crucifères (chou, brocolis, choux de Bruxelles) ;
• Une déficience en vitamine D [17] favorise l’apparition de tous les cancers hormono dépendants comme le cancer du sein et celui de la prostate et de nombreux essais cliniques sont en cours à ce sujet. Une supplémentation en vitamine D pourrait ralentir ou même inverser la progression des tumeurs de la prostate les moins agressives [18]. Une étude américaine [19] menée auprès de 200 hommes opérés d’un cancer de la prostate a montré que ceux qui présentaient une carence en vitamine D avaient plus de risque d’avoir une forme plus agressive. De nombreux suppléments associent différents nutriments mais certaines études scientifiques contestent leur intérêt [20].
• J’ai eu l’opportunité d’observer les résultats obtenus sur une stabilisation, voire une diminution des taux de PSA après consommation régulière d’extraits standardisés de grenade. Certains, dont le professeur Henri Joyeux [21] préconisent le jus de grenade fermenté qui serait encore plus efficace mais… dont le très mauvais goût peut rebuter. Grenade et lycopène (et tomates) sont les deux suppléments que je recommande en premier en cas de risque et je connais de nombreuses personnes qui ne veulent plus s’en passer. Par contre je vous recommande d’informer votre médecin traitant ou spécialiste si vous en prenez, afin de ne pas fausser son analyse.
• La consommation régulière de thé vert semble, malgré l’absence d’études, diminuer l’incidence de ce cancer, mais elle ne semble se vérifier que pour les grands consommateurs et pendant toute une vie : plus de 40 ans de consommation et plus de 1,5 kg de feuilles de thé vert par an.
• Il existe quelques indices permettant de penser que les supplémentations en zinc, sélénium, soja et vitamine E pourraient être protectrices mais aucune étude scientifique significative ne le confirme.

Pourquoi le dépistage est-il si important ?

Vous l’avez compris, tant que cette tumeur, le cancer de la prostate, reste locale elle ne représente pas un vrai danger. Cela vous donne très largement le temps de réfléchir et modifier votre mode de vie. Et la surveillance permettra d’évaluer l’efficacité des mesures que vous aurez le temps de prendre… L’étude ProtecT [22] a comparé les effets de la prostatectomie, de la radiothérapie et de la surveillance active sur la qualité de vie, les résultats déclarés par les patients, et surtout la mortalité à 10 ans chez des hommes souffrant de cancer localisé de la prostate. Les conclusions sont sans appel :

• La mortalité liée au cancer de la prostate à 10 ans a été de 0,9% dans le groupe prostatectomie, 0,7% dans le groupe radiothérapie, et 1,5% dans le groupe surveillance ;
• Un peu plus de 8% des patients ont eu une progression de leur cancer dans les groupes prostatectomie et radiothérapie contre 20,6% dans le groupe surveillance ;
• Sur l’incontinence urinaire et la sexualité c’est la prostatectomie qui a l’effet négatif le plus important ;
• En conclusion : ProtecT montre qu’il n’y a pas de différence, dans ce cadre, entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance rapprochée sans traitement, en termes de mortalité. Par contre la prostatectomie radicale a multiplié par 10 le risque d’incontinence urinaire à 6 mois.

Le rédacteur de l’article argumente idéalement, et scientifiquement, le concept de « décision médicale partagée avec le patient » et le formule ainsi : « Cher monsieur K., vous avez un cancer localisé de la prostate, mais ce n’est pas si grave. Quel que soit le traitement que vous choisirez, y compris aucun avec une surveillance assidue, cela ne changera pas votre risque de mourir dans les dix ans à venir. Cela étant, si vous choisissez de ne pas vous traiter, le risque (en valeurs absolues) d’évolution de votre cancer et celui de métastases passe de 8% à 20% pour le premier et de 2% à 6% pour l’autre. Parallèlement, si vous vous faites opérer, le risque que vous soyez incontinent urinaire passe de 8% à 17%, et celui que vous soyez impuissant de 16% à 30%. Si vous choisissez la radiothérapie, le risque que vous ayez des pertes fécales passe de 13% à 15% et celui que vous ayez régulièrement du sang dans vos selles de 1 % à 6 %. Tout cela sans diminuer votre risque de mourir, ni altérer votre qualité de vie. Qu’en pensez-vous ? ». Je ne pourrais pas mieux présenter le problème ! Connaissez-vous l’ablatherm ? Par contre cet article ne mentionne pas d’autres possibilités que celles de la radiothérapie, de la chirurgie ou de l’abstention thérapeutique alors qu’il en existe d’autres comme, par exemple « l’ablatherm [23] », que je connais bien puisqu’elle est pratiquée dans les hôpitaux de Nice. Ce traitement par « ultra-sons focalisés de haute fréquence » a plusieurs avantages :

• Il est peu traumatisant et conduit à des hospitalisations plus courtes avec des effets secondaires minimes,
• Il peut, après surveillance régulière être repris et complété.

Extension au-delà de la paroi prostatique

Le cancer de la prostate avec extension au-delà de la paroi prostatique est totalement une autre maladie, qui nécessite ce que les médecins appellent un traitement systémique, c’est-à-dire s’adressant à l’ensemble de l’organisme, afin d’essayer de prévenir ou ralentir une possible extension métastatique. S’il est découvert d’emblée chez un patient jeune, c’est souvent un envahissement ganglionnaire proche de la prostate qui signe une maladie agressive. Alors que, découvert après des années d’évolution d’un traitement localisé, il signe seulement l’inefficacité partielle du traitement initial (ou l’évolution en l’absence de traitement). Ce traitement reste complexe proposant d’emblée une « hormonothérapie anti-androgénique » [24] qui, en cas d’échappement sera suivie ou complétée par une chimiothérapie. Il peut devenir lourd et conduire à des effets secondaires liés au blocage androgénique (fatigue, trouble cognitifs, bouffées de chaleur, perte de toute sexualité…) mais de nouveaux anti-androgènes sont à l’étude. Dans tous les cas ils retardent ou ralentissent l’évolution de la maladie. Le résultat à attendre sera donc totalement dépendant de l’âge et des circonstances de découverte et d’apparition. Chaque cas reste donc particulier et, comme pour le traitement du cancer localisé, on s’attend, de la part du médecin, à des explications très précises quant aux possibles effets secondaires, aux risques et avantages de tel ou tel traitement ou abstention. Dans tous les cas, et selon mon expérience personnelle, toutes les mesures nutritionnelles ou complémentaires que nous avons développées peuvent être mise en œuvre, si possible en en informant le spécialiste. Même si les choses ne se présentent apparemment pas bien, on doit essayer de « jouer la montre » en attendant de nouveaux traitements, en restant dans les limites de l’éthique médicale et du souhait de chacun.

Evitons si possible de se mettre dans une telle situation et pensons activement à la surveillance de notre prostate, sans angoisses ni excès.

J’espère que cette lettre vous en aura convaincus !

Surveillez bien votre boîte aux lettres,

Docteur Dominique Rueff